Sitoredüktif cerrahi ve HIPEC (Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi), karın zarına yayılmış kanser tedavisinde uygulanan kombine bir tedavi yaklaşımıdır. Bu yöntemde önce görülebilen tüm kanser dokuları cerrahi olarak çıkarılır, ardından sıcak kemoterapi ile tedavi tamamlanır.
Sitoredüktif Cerrahi – İntraperitoneal Sıcak Kemoterapi Nedir?
Sitoredüktif cerrahi kelime anlamı olarak hücre azaltıcı cerrahi demektir. Karın boşluğuna yayılarak karın zarında (periton) yerleşen tümörlerde uygulanan tüm cerrahi işlemleri özetleyen genel bir isimdir. Her ne kadar tümör azaltıcı cerrahi anlamına gelse de onkolojik cerrahi prensipleri açısından yetersiz bir isimlendirme diyebiliriz.
Birçok bilimsel verinin de gösterdiği üzere karın zarına metastaz yapmış tümörlerde amaç tümörün azaltılması değil tamamen temizlenmesi olmalıdır. Bu bağlamda sitoredüktif cerrahi için ameliyata alınan hastalarda karın zarı, mide, ince bağırsak, dalak, safra kesesi, kolon, rahim, yumurtalıklar ve tutulan diğer organların tamamen ya da kısmen çıkarılması gerekebilir.
Hangi Kanserlerde Uygulanır?
- Kolon kanseri
- Rektum kanseri
- Apandiks tümörleri (psödomiksoma peritonei)
- Over (yumurtalık) kanseri
- Endometrium (rahim zarı) kanseri
- Malign mezotelyoma
- Nadiren sarkom
- Mide kanseri
- Pankreas kanseri
Karın zarına yayılmış bir kanser olgusunda sitoredüktif cerrahinin uygun olup olmadığına multidisipliner kanser konseylerinde karar verilmelidir. Bu kararın verilme aşamasında radyolojik olarak tümörün yaygınlığı, karın zarı dışında metastaz olup olmadığı, hastanın genel sağlık durumu, tümörün biyolojisi, onkolojik tedavilere verdiği cevap gibi birçok parametre göz önünde bulundurulmalıdır.
Kimlerde Uygulanmaz?
Sınırları net olarak belirlenmiş olmasa da aşağıda belirtilen klinik ve radyolojik özelliklere sahip hastalarda sitoredüktif cerrahi – intraperitoneal sıcak kemoterapi uygulaması önerilmemektedir:
- 70 yaş üzeri hasta
- Ameliyat riskini artıran ciddi ek hastalık
- Kemoterapi altında ilerleyen hastalık
- Karın dışı organlarda metastaz bulunması
- Çıkarılması mümkün olmayan karaciğer metastazı olması
- Retroperitoneal bölgede yoğun hastalık olması ya da retroperitoneal lenf nodu metastazı olması
Ameliyata Hazırlık
Multidisipliner konseyde değerlendirilmiş ve ameliyat kararı alınmış hastalarda her özellikli ameliyat gibi ciddi bir hazırlık süreci vardır. Hatta bu tür hastalarda aynı anda birçok organa müdahale edildiğinden hastaların nütrisyon durumu, replasman tedavileri ve alınacak tüm tedbirlere daha sıkı şekilde uyulmalıdır.
Ameliyat Aşamaları
1. Peritoneal Karsinomatöz İndeks (PCI)
Laparoskopik olarak ya da klasik açık yöntemle karna girildiğinde cerrah tümör yükünü hesaplar. Karın hayali 9 bölgeye ve ince bağırsaklar da hayali 4 bölgeye ayrılır. Her bir bölgede yer alan tümör implantının boyutu bir puana karşılık gelir.
2. Sitoreduktif Cerrahi
Görülebilen tüm kanser dokuları ameliyatla çıkarılır. Bu aşama optimal sitoreduktif cerrahi olarak adlandırılır. Başarı CC skoruna göre değerlendirilir:
- CC-0: Görülür kanser dokusu yok
- CC-1: 2.5 mm'den küçük kalıntı
- CC-2: 2.5 mm ile 2.5 cm arası kalıntı
- CC-3: 2.5 cm'den büyük kalıntı
3. HIPEC Uygulaması
Cerrahi sonrası karın boşluğuna 42-43°C sıcaklıkta kemoterapi ilacı verilir ve 60-90 dakika süreyle sirküle edilir. Sıcaklık kanser hücrelerini doğrudan etkilerken, kemoterapi ilaçlarının etkinliğini artırır.
Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar
Sitoredüktif cerrahi ve intraperitoneal kemoterapi uygulamaları sırasında olduğu gibi ameliyat sonrası da komplikasyonlar sıklıkla görülmektedir. Bu komplikasyonları aşağıdaki şekilde gruplandırabiliriz:
Gastrointestinal Komplikasyonlar
- İnce bağırsak fistülü
- Anastomoz kaçağı
- Karın içi apse
- Pankreas fistülü
- Safra fistülü
- Şilöz asit (lenf kaçağı)
- Uzamış ileus
- Mide boşalım güçlüğü (gastrik staz)
Solunumsal Komplikasyonlar
- Plevral efüzyon (akciğer zarında sıvı birikmesi)
- Pnömoni (zatürre)
Hematolojik ve Diğer Komplikasyonlar
- Nötropeni
- Trombositopeni
- Lökopeni
- Böbrek yetmezliği
- İdrar yolu enfeksiyonu
- Katater enfeksiyonu
- Venöz tromboemboli
Ameliyat Sonrası Yaşam Süresi
İyi seçilmiş hastalarda sitoredüktif cerrahinin hasta sağkalım oranları üzerine olumlu etkisini gösteren birçok bilimsel çalışma mevcuttur. Örneğin karın zarına yayılmış kolon kanseri hastasında 5 yıl ve üzerinde yaşam olasılığı %60 oranlarına kadar ulaşabilmektedir.
Sağkalım oranları tümörün kaynaklandığı organ, tümör tipi, karındaki yaygınlık (PCI), tümörün tam temizlenip temizlenmediği (CC skor), ameliyat sonrası komplikasyon gelişip gelişmediği gibi faktörlere bağlı değişebilir.
Uzman Yaklaşım
Sitoredüktif cerrahi ve HIPEC tedavisi, deneyimli bir ekip tarafından multidisipliner yaklaşımla uygulanmalıdır. Cerrahi onkoloji, anestezi, yoğun bakım ve onkoloji uzmanlarının işbirliği ile en iyi sonuçlar elde edilir.