Pelvik egzenterasyon, nüks ya da primer lokal ileri pelvik kanserlerin tedavisinde uygulanan ultra-radikal bir cerrahi işlemdir. Reprodüktif organlar, alt üriner sistem ve rektosigmoid kolonun "en-bloc" olarak çıkarıldığı bu işlem, seçilmiş hastalarda yaşam kurtarıcı olabilmektedir.
Pelvik Egzenterasyon Nedir?
Pelvik egzenterasyon, nüks ya da primer lokal ileri pelvik kanserlerin tedavisinde uygulanabilen ve reprodüktif organlar (kadında overler, tüpler, uterus, vajina; erkekte prostat ve seminal veziküller), alt üriner sistem (distal üreter, mesane ve üretra) ve rektosigmoid kolonun "en-bloc" olarak çıkartıldığı ultra-radikal bir cerrahi işlemdir. İlk olarak 1948'de Brunschwig tarafından tanımlanmıştır.
Embriyolojik çalışmalar "morfogenetik ünite" kavramını ortaya çıkardı. Buna göre pelviste üriner, genital ve sindirim sistemi komponentlerini birbirinden ayıran ve kendi içinde ortak damar mezenter ve lenfatik drenaja sahip üç ünite (kompartman) mevcuttur.
Egzenterasyon Türleri
Total Pelvik Egzenterasyon
Pelvik visseral yapıların tümü pelvik tabanı döşeyen levator ani kaslarının bir kısmı ile birlikte (infralevator) veya pelvik taban dahil edilmeksizin (supralevator) total olarak çıkartılır.
Anterior Egzenterasyon
Bu prosedürde rektum ve anüs korunurken, anterior pelvik organlar çıkarılır. Genellikle mesane ve üretra ile birlikte reprodüktif organlar da alınır.
Posterior Egzenterasyon
Bu yaklaşımda mesane ve üretra korunur, posterior pelvik organlar çıkarılır. Rektum, sigmoid kolon ve reprodüktif organlar çıkarılabilir.
Kompozit Pelvik Egzenterasyon
Komplet (R0) rezeksiyon sağlamak için nonanatomik rezeksiyonlar da içerebilir. Posterior kompartman rezeksiyonuna sakrumu, anterior kompartman tümörlerinin rezeksiyonuna ise pubik kemiği dahil edecek şekilde genişlemiştir.
Hangi Tümörlerde ve Ne Amaçla Uygulanır?
Pelvik egzenterasyon, başlangıçta nüks etmiş serviks tümörlerinin palyatif tedavisi için yaygın şekilde kullanılmış ise de zaman içerisinde nüks veya primer lokal ileri evre birçok pelvik kanserin salvage (kurtarma) tedavisi olarak yerini almıştır.
Uygulama Alanları
- Radyoterapi sonrası santral nüks etmiş serviks kanseri
- Nüks rektum kanseri
- Nüks mesane kanseri
- Uterus tümörleri (sarkomlar dahil)
- Vulvo-vajinal kanserler
- Prostat kanserleri
- Rabdomiyosarkom gibi diğer bazı kanserler
- Şiddetli radyasyon nekrozu (nadir durumlarda)
Over kanserli hastalar, çoğunlukla hastalık pelvisin ötesinde de bir peritoneal yayılıma neden olduğundan ve egzenterasyon sonrası sağkalım oranları istenen düzeyde olmadığından egzenteratif cerrahi için ideal aday değillerdir.
Hasta Seçimi ve Değerlendirme
Pelvik egzenterasyon için hasta seçimi kritik öneme sahiptir. Multidisipliner konseyler tarafından değerlendirilmesi gereken faktörler:
Uygun Adaylar
- Pelvikte lokalize hastalık
- Uzak metastaz bulunmaması
- İyi performans durumu
- Yeterli kardiyopulmoner rezerv
- Beklenen yaşam süresi >6 ay
- Hasta ve aile onayı
Kontrendikasyonlar
- Yaygın uzak metastaz
- Pelvik yan duvar tutulumu
- Major arter-ven invazyonu
- Ciddi komorbidite
- Kötü performans durumu
- Beklenen yaşam süresi <6 ay
Cerrahi Teknik
Preoperatif Hazırlık
Kapsamlı görüntüleme (CT, MRI, PET-CT), anestezi değerlendirmesi, nütrisyon desteği ve multidisipliner ekip planlaması gereklidir.
Cerrahi Aşamalar
Bu operasyon esasen karın yoluyla gerçekleştirilmekle birlikte anüs, üretra ve vulvanın çıkartılması gereken durumlarda bir perineal faz da bulunur.
- Eksplorativ laparotomi
- Vasküler kontrol
- En-bloc rezeksiyon
- Rekonstrüksiyon
- Pelvik taban onarımı
Rekonstrüksiyon
Üriner diversiyon (ileal kondüit), intestinal kontinüite (kolostomi) ve pelvik taban rekonstrüksiyonu (myokutanöz flap) yapılır.
Komplikasyonlar
Pelvik egzenterasyon major bir cerrahi işlem olduğundan çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar non-spesifik ve spesifik olarak ayrılabilir.
Non-Spesifik Komplikasyonlar
- Kanama
- Venöz tromboemboli
- Enfeksiyon-abse-sepsis
- Solunum/multiorgan yetmezliği
- Anastomoz kaçakları (%30-50)
- Paralitik ileus, intestinal obstrüksiyon
- Yara açılması (dehiscence)
- Enterik fistül
- Stoma nekrozu ve ayrılması
Spesifik Komplikasyonlar
- Visseral organların perineden evisserasyonu
- Pelvik abse ("empty" pelvis nedeniyle)
- Myokutanöz flap'lerde iskemi, nekroz ve enfeksiyon
- Üriner (üreteral) kaçak
- Üreteral darlık veya obstrüksiyon
- İdrar reflüsü, hidronefroz ve renal yetmezlik
Postoperatif Takip ve Sonuçlar
Erken Dönem
Yoğun bakım takibi, vital fonksiyonların monitorize edilmesi, sıvı-elektrolit dengesi ve beslenme desteği kritik öneme sahiptir.
Geç Dönem
Stoma bakımı eğitimi, rehabilitasyon programı, psikolojik destek ve düzenli onkolojik takip gereklidir.
Yaşam Kalitesi
Egzenterasyon sonrası hastaların yaşam kalitesi önemli ölçüde etkilenir. Multidisipliner yaklaşımla destekleyici bakım ve rehabilitasyon programları ile hastaların yaşam kalitesi artırılabilir.
Kim Yapar? Hangi Hastanelerde?
Pelvik egzenterasyon cerrahisi, pelvik ve abdominal cerrahide deneyimli Cerrahi Onkologlarca yapılmalıdır. Bununla birlikte, multidisipliner çalışma kapsamında çeşitli uzmanlık alanlarının da (plastik cerrahi, vasküler cerrahi, ortopedik cerrahi, sinir cerrahisi vb.) katkısına ihtiyaç duyulabilir.
Bu tür bir cerrahi ancak donanımlı, iyi organize olmuş ve ileri yoğun bakım imkanlarına sahip hastanelerde uygulanabilir.
Uzman Yaklaşım
Pelvik egzenterasyon, cerrahi onkologinin en karmaşık prosedürlerinden biridir. Deneyimli bir multidisipliner ekip yaklaşımı, dikkatli hasta seçimi ve kapsamlı perioperatif bakım ile başarılı sonuçlar elde edilebilir. Her hasta özelinde bireyselleştirilmiş tedavi planı oluşturulmalıdır.